هايپوترمي

هايپوترمي عبارت از کاهش درجه حرارت مرکزي بدن به زير 35 درجه سانتي گراد است. عواملي که باعث از دست رفتن حرارت بدن مي شوند شامل انتقال از سطح پوست، تماس با جسم يا محيط سرد، مرطوب بودن پوست، تنفس و تبخير از سطح پوست است. دستها و پاها مهمترين نواحي از دست دادن درجه حرارت بدن هستند.
آب، گرما را 240 بار سريعتر از هوا هدايت مي کند و اين بدان معني است که غوطه ور شدن در آب و خيس بودن لباسها گرما را با سرعت بيشتري از بدن دور مي سازد و موجب هايپوترمي شود.

هايپوترمي مي تواند به دو شکل صورت بگيرد:
 

سريع، مانند وقتيکه فرد درون آب سرد رودخانه مي افتد. آهسته، مانند وقتي که فرد در معرض هواي سرد و بوران قراد مي گيرد.

عوامل تشديد کننده هايپوترمي:
 

تحت شرائط خاصي علائم هايپوترمي ممکن است بسيار وخيم تر از حد معمول ظاهر شده و احتمال مرگ و مير را بالا ببرد. اين موارد عبارتند از:
1- غوطه ور شدن در آب سرد: آب سرد قادر است حتي در عرض 10 دقيقه ( بسته به شرائط محيطي) دماي بدن را به حد خودش برساند. هر چه فرد چاق تر باشد اين افت درجه حرارت با تاخير بيشتري اتفاق مي افتد به همين دليل است که زنان در مقابل مردان مقاومت بيشتري براي اتلاف گرما در آب سرد دارند. در هواي سرد، ممکن است هنگام غوطه ور شدن در آبي با دماي 10 درجه سانتي گراد مرگ در عرض چند دقيقه اتفاق بيفتد.
2- قرار گرفتن در معرض باد
باد عاملي است که مي تواند به سرعت درجه حرارت بدن را کاهش دهد. حتي در درجه حرارت 18 درجه سانتي گراد نيز وزش باد قادر به ايجاد هايپوترمي و لرز است. بنابراين بدن پائين بودن درجه حرارت محيط را بدون حضور باد بهتر تحمل مي کند، افرادي که در معرض باد و بوران قرار مي گيرند و قادر به يافتن پناهگاه نيستند و همچنين بدنشان به واسطه تعريق يا بارش باران يا برف مرطوب شده است، به سرعت دچار هايپوترمي مي شوند.
3- کودکان:
کودکان و سالمندان بيشتر در معرض هايپوترمي هستند زيرا لايه هاي چربي بدن آنها نسبت به بزرگسالان کمتر است بعلاوه سطح بدن کودکان نسبت به جثه آنها بيشتر بوده، اتلاف گرما را بيشتر مي کند. در ضمن بدليل کم بودن توده عضلاني بدن کودکان، مکانيزم لرز که نوعي مکانيزم توليد گرما است، در آنها بخوبي پيشرفت نمي کند. در افراد سالمند نيز به دليل پيشرفت اختلالات عروقي، مکانيزم انقباض عروق محيطي که نوعي مکانيزم حفظ گرما است تضعيف مي شود. همچنين ميزان ( Rate) متابوليسم پايه در سالمندان کمتر از بزرگسالان است و اين خود زمينه را براي پيشرفت هايپوترمي تسهيل مي کند.
4- بيماريهاي زمينه اي:
در صورتي که فرد دچار تروما، آسيب به سر و سوختگي شده باشد، هايپوترمي سريعتر شکل مي گيرد. همچنين وجود مشکلات داخلي نظير سابقه سکته مغزي، ديابت، عفونتهاي اخير، آسيب نخاعي، اختلالات غده تيروئيد هايپوترمي آماده مي سازد.
5- مصرف الکل و مواد مخدر:
بعضي از مواد مخدر، بخصوص الکل زمينه را براي بروز هايپوترمي شديد آماده مي سازند. مسموميتها نيز عاملي براي پيشرفت هايپوترمي هستند.

مراحل هايپوترمي:
 

بطور کلي هايپوترمي طي 4 مرحله پيشرفت کرده و در نهايت به مرگ مصدوم ختم مي شود، اين مراحل عبارتند از:

هايپوترمي خفيف ( 34-36 درجه سانتي گراد)
 

در اين مرحله مصدوم احساس سرما مي کند و عملکرد اندامها دچار مشکل مي شود، بطوريکه فرد قادر به گرفتن اشياء و يا انجام کارهايي که نياز به دقت عمل دارد نيست. لرز يکي از مکانيزمهاي توليد کننده گرما است که در اين مرحله ايجاد مي شود و غير قابل کنترل است. فرد دچار تاکيکاردي و تاکي پنه شده، بصورت بريده بريده صحبت مي کند. ضعف تمام بدن را مي گيرد و فرد احساس سرگيجه مي کند. بتدريج حس اندامها کاهش پيدا مي کند. پوست بدن سرد و رنگ بريده است. از نظر ذهني، فرد دچار تغييرات خلقي و قضاوت شده، کانفيوژن خفيف دارد. کم کم مصدوم خواب آلوده مي شود و اين خواب آلودگي رو به پيشرفت مي گذارد.
هايپوترمي متوسط (30-34 درجه سانتي گراد): در اين مرحله لرز خاتمه مي يابد و عضلات شروع به سفت شدن مي کنند. تعادل فرد در راه رفتن و ايستادن از بين مي رود و خستگي به وضوح در وي ايجاد مي گردد. مصدوم کاملاً خسته و درمانده است. پوست همچنان سرد بوده و نواحي در معرض سرما به رنگ آبي و متورم در مي آيد. بتدرج نبض آهسته و ضعيف و نامنظم مي گردد و فشار خون کاهش مي يابد. ريت تنفس نيز آهسته مي شود. رفلکس پاسخ مردمکها به نور کند است.

هايپوترمي شديد( 26/6-30 درجه سانتي گراد)
 

در اين درجه حرارت، اندامها کاملاً سفت مي شوند. نبض و تنفس بسيار آهسته بوده، ممکن است در ظاهر بنظر بيايد که فرد نفس نمي کشد و نبض ندارد. مردمکها کاملاً کشاد شده و به نور پاسخ نمي دهند. فشار خون حس نمي شود. پوست بدن به رنگ خاکستري است.

هايپوترمي بسيار شديد (كمتر از 26/6 درجه سانتي گراد)
 

مصدوم هيچگونه رفلکسي ندارد. بدن کاملاً سفت بوده، نبض، تنفس و فشار خون حس نمي شود، در اين مرحله احتمال وقوع فيبريلاسيون بطني و مرگ وجود دارد. بطور کلي در درجه حرارت زير25/5درجه سانتي گراد مصدوم مي ميرد.

اداره مصدم دچار هايپوترمي در محل حادثه:
 

در اولين مرحله برخورد با مصدومي که دچار هايپوترمي شده است، ابتدا به ارزيابي موقعيت بپردازيد و در درجه اول ايمني محيط را براي خود در نظر بگيريد، يخ زدگي هاي روي آب هرگز قابل اعتماد نيستند و نبايد بدون رعايت نکات ايمني و تجهيزات کافي بر روي آنها قدم گذاشت. همچنين بادهاي سرد بخصوص در ارتفاعات ممکن است شما را نيز در معرض هايپوترمي قرار دهد. بنابراين به تن داشتن پوشش مناسب و کافي ضروري است. اگر امدادگر نيز دچار هايپوترمي شود در همان مراحل اول دچار لرز و عدم هماهنگي عضلات شده قادر به امداد رساني نخواهد بود.
دماي محيط، وجود باد، باران يا برف شديد، غوطه ور بودن مصدوم در آب، بخصوص اگر زمان اين غوطه وري بيش از 10 دقيقه باشد و نيز شواهدي دال بر مصرف الکل، مواد مخدر و يا مسموميت مي توان روي وخامت وضعيت مصدوم تاثير بگذارد.
به محض دستيابي به مصدوم ابتدا سريعاً به ارزيابي اوليه وي بپردازيد. به مقدار لباسهاي او توجه کنيد. حتي در صورت خيس بودن، هر چه لايه هاي لباس کمتر باشد خطر هايپوترمي بيشتر است. به خيس بودن لباسها توجه کنيد، حتي نمناک بودن و يا خيس بودن بخشي از آنها نيز خطرناک است.
سپس به وضعيت علائم حياتي وي بپردازيد. سطح پاسخ دهي و هوشياري مصدوم مي تواند نمايانگر ميزان پيشرفت هايپوترمي باشد. به باز بودن راه هوايي توجه کرده، ريت و عمق تنفس را اندازه گيري کنيد. هر چه هايپوترمي شديد باشد از ريت و عمق تنفس کاسته مي شود. همچنين ريت و شدت نبض کاروتيد و راديال را بسنجيد. نبض ممکن است بسيار ضعيف بوده و يا اصلاً لمس نشود. به رنگ، سفتي و سردي پوست و نيز ميزان سفتي و جمود اندامها و بدن توجه کنيد. در چنين وضعيتي، دقيق ترين روش ارزيابي دما، گذاشتن پشت دست روي شکم بيمار در زير لباسهاي او است. در بيمار هايپوترم، پوست شکم کاملاً سرد است.
ضروري است که براي مصدوم هايپوترمي که دچار آپنه بوده، نبض ندارد و داراي مردمکهاي ديلاته ثابت و وضعيت کما و بدن سرد و سفت است، سريعاً اقدامات اوليه حفظ حيات آغاز گردد. احياي موفقيت آميز حتي در صورتي که مصدوم کاملاً مرده به نظر مي آيد امکان پذير است زيرا کاهش شديد درجه حرارت مغز را از اثرات آنوکسي ناشي از ايست قلبي طولاني حفظ مي کند.

مراقبتهاي اوليه از مصدوم هايپوترم:
 

بالاترين اولويت دور کردن مصدوم از محيط سرد يا از معرض باد و باران و پيشگيري از اتلاف بيشتر گرما است. در صورت خيس يا مرطوب بودن لباسهاي مصدوم، بايد فوراً کليه لباسها را خارج کرده، از پوشش خشک براي وي استفاده کنيد. اين کار بايد در نهايت آرامش و بدون دادن تکانهاي سريع و ضربه به مصدوم انجام شود. جابجائي خشن و وارد کردن ضربه به بدن باعث بروز ريتمهاي غير طبيعي قلب از جمله فيبريلاسيون بطني و مرگ خواهد شد. بهتر است لباسها را با قيچي پاره کنيد تا از تکان بيش از حد مصدوم جلوگيري نمائيد.
مصدوم را کاملاً در پتو پيچيده تا از اتلاف بيشتر گرما جلوگيري شود. بخصوص سر و گردن او را از باد و هواي سرد محفوظ نگه داريد زيرا سر يکي از مناطق عمده اتلاف گرماي بدن است. توجه داشته باشيد که مصدوم به هيچ عنوان در معرض باد قرار نگيرد. در صورت خفيف بودن هايپوترمي بهيچ عنوان به مصدوم اجازه راه رفتن يا تحرک را ندهيد زيرا ريتمهاي غير طبيعي قلبي هر لحظه امکان وقوع دارند. پس از حفظ مصدوم از سرما، بايد ابتدا ميزان هايپوترمي را بر آورده کرده، سپس به معاينه سر تا پاي مصدوم از نظر وقوع هر گونه تروما يا آسيب ديگر بپردازيد.

مراقبتهاي بعدي از مصدوم هايپوترمي:
 

در صورت فقدان نبض و تنفس عمليات CPR بايد فوراً آغاز گردد. امکان احياي مصدوم هايپوترم هميشه وجود دارد گرم کردن بدن مصدوم با احتياط و بتدريج صورت گيرد. مي توان از کيسه آبگرم و يا بطري حاوي آب گرم بر روي نواحي زير بغل، کشاله ران، دور گردن و پهلو استفاده کرد. بعنوان يک قانون کلي اندامهاي مصدوم را از سرما محافظت کنيد. اما هرگز اقدام به گرم كردن آنها نكنيد. زيرا گرم سازي اندامها منجر به اتساع عروق محيطي شده، خون را از سيستم هاي حياتي بدن دور کرده، مصدوم را وارد شوک مي کند. بمنظور پيشگيري از آسيب بافتي و سوختگي کيسه آبگرم يا بطري ها را دورن يک لايه محافظ نظير حوله يا ملحفه قرار دهيد و از تماس مستقيم آنها با پوست خودداري کنيد. هرگز بازوها و پاهاي مصدوم را ماساژ ندهيد. اين کار باعث هل دادن خون وريدي سرد بطرف بطن شده، منجر به افزايش بار و تحريک قلب و حتي ايست قلبي مي گردد. در صورتي که مصدوم هشيار است هرگز به او اجازه ايستادن و يا راه رفتن ندهيد. مي توانيد براي چنين فردي از نوشيدن مايعات گرم استفاده کنيد. به مصدوم اجازه ندهيد از مواردي نظير سيگار، قهوه، يا الکل براي گرم شدن استفاده کند، بويژه الکل وضعيت او را وخيم تر خواهد کرد.
مصدوم را بسيار آرام و بدون تکان روي برانکار گذاشته، به آمبولانس يا محل مطمئن منتقل کنيد.

اقدامات بيمارستاني براي مصدوم هايپوترم:
 

ابتدا بايد سريعاً مانيتورينگ مدام قلبي آغاز گردد. کنترل درجه حرارت بدن بايد با ترمومترهاي ديجيتالي و از طريق رکتال صورت گيرد. ترمومترهاي معمولي نمي توانند حرارت زير 35درجه سانتي گراد را نشان دهند. اندازه گيري درجه حرارت رکتال نمايانگر دماي مرکز بدن است. ساير علائم حياتي نظير نبض، فشار خون، سطح هوشياري و رنگ و حرارت پوست نير بايد هر 15 دقيقه تا تثبيت مصدوم کنترل شود. اندازه گيري جذب و دفع مايعات در هر يک ساعت نيز بايد انجام گردد. ميزان افزايش درجه حرارت مرکزي بدن، نبايد از 1-2 درجه سانتي گراد در ساعت متعاقب گرم سازي سريع تر باشد زيرا ممکن است به تحريک قلبي و بروز فيبريلاسيون بطني بخصوص در درجه حرارت 32 درجه بيانجامد...

چهار روش اصلي گرم سازي مصدوم هايپوترم شامل موارد زير است:
 

تجويز اکسيژن گرم و مرطوب با دماي 39-40 درجه سانتي گراد که مي تواند توسط دستگاه تهويه مصنوعي صورت گيرد. انفوزيون مايعات وريدي گرم با دماي 37 درجه سانتي گراد که با توجه به توانايي پمپاژ قلبي انجام گردد و مانيتورينگ دقيق قلبي و بررسي علائم نارسايي حاد قلبي ضروري است.
لاواژ معده توسط سالين گرم با دماي 37 درجه سانتي گراد که به افزايش درجه حرارت مرکزي کمک مي کند.
زماني که طي گرم سازي مرکزي بدن، درجه حرارت مرکزي به 30-32 درجه سانتي گراد رسيد بايد سرعت گرم سازي را آهسته‌تر کرده، به کمتر از 1 درجه سانتي گراد در ساعت رساند. در هايپوترمي هاي شديد روند گرما سازي بدن گاهي 7 الي 8 ساعت طول مي کشد. در طي اين مدت و بخصوص در دماي 30-32 درجه سانتي گراد بايد براي انجام عمليات CPR آماده باشيد زيرا در اين دما احتمال بروز تحريکات قلبي و بروز فيبريلاسيون بطني وجود دارد.
منبع: نشريه پيام پزشک شماره 56. .